479

13 Код формы по ОКУД _______________ Код учреждения по ОКПО __________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР форма N 003/у Утверждена Минздравом СССР ____________________________ 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА N _____ стационарного больного Дата и время поступления __________________________________________ Дата и время выписки ______________________________________________ Отделение ____________________ палата N ____________________________ Переведен в отделение ______________________________________________ Проведено койко-дней ______________________________________________ Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть) Группа крови _________________ Резус-принадлежность _______________ Побочное действие лекарств (непереносимость) _______________________ ___________________________________________________________________ название препарата, характер побочного действия ___________________________________________________________________ 1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________ ________________________________________ 2. Пол ____________________ 3. Возраст _____ (полных лет, для детей: до 1 года – месяцев, до 1 месяца – дней 4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) _____________ ___________________________________________________________________ вписать адрес, указав для приезжих – область, район, ___________________________________________________________________ населенный пункт, адрес родственников и N телефона 5. Место работы, профессия или должность ___________________________ ___________________________________________________________________ для учащихся – место учебы; для детей – название детского ___________________________________________________________________ учреждения, школы; для инвалидов – род и группа ___________________________________________________________________ инвалидности, нов. да, нет подчеркнуть 6. Кем направлен больной ___________________________________________ название лечебного учреждения 7. Доставлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет через _________ часов после начала заболевания, получения травмы; госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть) . 8. Диагноз направившего учреждения ________________________________ ___________________________________________________________________ 9. Диагноз при поступлении _________________________________________ Диагноз клинический ¦ Дата установления _______________________________________¦___________________________ _______________________________________¦___________________________ 10. Диагноз заключительный клинический а) основной: _______________________________________________________ ___________________________________________________________________ б) осложнение основного: ___________________________________________ ___________________________________________________________________ в) сопутствующий: _________________________________________________ ___________________________________________________________________ 11. Госпитализирован в данном году по поводу данного заболевания: впервые, повторно (подчеркнуть), всего – … раз. Рис. 2. Медицинская карта стационарного больного