000596

13 Код формы по ОКУД _______________ Код учреждения по ОКПО __________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР форма N 003/у Утверждена Минздравом СССР ____________________________ 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА N _____ стационарного больного Дата и время поступления ___________________________________________________ Дата и время выписки _______________________________________________________ Отделение ____________________ палата N ____________________________________ Переведен в отделение _______________________________________________________ Проведено койко-дней _______________________________________________________ Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть) Группа крови _________________ Резус-принадлежность _________________________ Побочное действие лекарств (непереносимость) ________________________________ ___________________________________________________________________________ название препарата, характер побочного действия ___________________________________________________________________________ 1. Фамилия, имя, отчество ___________________________________________________ ________________________________________ 2. Пол _____________________________ 3. Возраст _____ (полных лет, для детей: до 1 года – месяцев, до 1 месяца – дней 4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) _______________________ ___________________________________________________________________________ вписать адрес, указав для приезжих – область, район, ___________________________________________________________________________ населенный пункт, адрес родственников и N телефона 5. Место работы, профессия или должность ____________________________________ ___________________________________________________________________________ для учащихся – место учебы; для детей – название детского ___________________________________________________________________________ учреждения, школы; для инвалидов – род и группа ___________________________________________________________________________ инвалидности 6. Кем направлен больной ___________________________________________________ название лечебного учреждения 7. Доставлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет через _________ часов после начала заболевания, получения травмы; госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть) . 8. Диагноз направившего учреждения _________________________________________ ___________________________________________________________________________ 9. Диагноз при поступлении __________________________________________________ Диагноз клинический ¦ Дата установления _______________________________________¦____________________________________ _______________________________________¦____________________________________ 10. Диагноз заключительный клинический а) основной: ________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ б) осложнение основного: ____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ в) сопутствующий: __________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 11. Госпитализирован в данном году по поводу данного заболевания: впервые, повторно (подчеркнуть), всего – … раз. Рис. 2. Медицинская карта стационарного больного