000662

28 ретроградно, и это изменяет полярность зубца Р во II, III, стандарт‑ ных отведениях; в отведении aVF зубец Р отрицательный, часто за‑ острен; в отведении aVR  – положителен. Расположение зубцов и ком‑ плексов QRS по отношению друг к другу определяется следующими факторами: • местом автоматического центра в области АВ-соединения; • скоростью антеро- и ретроградного проведения (т. е. зависит как от состояния системы Гиса-Пуркинье, так и межузловых и межпред‑ сердных специализированных трактов в предсердиях). В результате могут формироваться следующие варианты выскаль‑ зывающих импульсов или ритмов из АВ-соединения: • с одновременным возбуждением предсердий и желудочков (зу‑ бец Р наслаивается на комплекс QRS и вообще не виден); • с предшествующим возбуждением желудочков (зубцы Р отри‑ цательные и следуют сразу после комплекса QRS , интервал Q ( R ) – Р не должен превышать 0,20 с); более продолжительный интервал Q ( R ) – P указывает на ретроградную блокаду I степени; • с предшествующим возбуждением желудочков и полной ретро‑ градной блокадой (на ЭКГ нет инвертированных зубцов Р , но после комплекса QRS появляются приходящие в свое время синусовые зуб‑ цы Р с положительной полярностью); • с предшествующим возбуждением предсердий (на ЭКГ зубцы Р инвертированы, т. к. возбуждаются ретроградно, располагаются перед комплексом QRS ). Выскальзывающие импульсы и ритмы из центров автоматиз- ма, расположенных в желудочках (идиовентрикулярные импульсы и ритмы). Имеют частоту 25–40 в мин, характеризуются расширени‑ ем и деформацией желудочкового комплекса (комплекса QRS) (рис. 14). Отдельные выскальзывания из желудочковых центров авто‑ матизма наблюдаются при несо‑ стоятельности вышележащих центров автоматизма (СА-узла и АВ-соединения). Идиовентри‑ кулярные замещающие ритмы возникают при субтотальной или полной АВ-блокаде. Рис. 14. Выскальзывающие комплексы из желудочков   (идиовентрикулярный ритм)