000749

38 НАПИСАНИЕ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ История болезни – это основной юридический документ, который отражает состояние здоровья пациента в динамике, последовательные этапы обследования больного, тактику лечения, динамику клиниче- ских проявлений в процессе терапии, ее переносимость и эффектив- ность, рекомендации при диспансерном наблюдении. История болезни больного универсальна и содержит следующие разделы: 1. Паспортные данные. 2. Жалобы больного. 3. История настоящего заболевания ( Anamnesis morbi ). 4. История жизни больного ( Anamnesis vitae ). 5. Объективные данные ( Status praesens objectives ). 6. Дерматологический статус ( Status localis ). 7. Предварительный диагноз (без обоснования). 8. План обследования больного. 9. Данные лабораторных обследований и заключения консультан- тов. 10. Дифференциальный диагноз (проводится с 2–3 заболеваниями). 11. Клинический диагноз (с обоснованием). 12. Лечение данного больного. 13. Дневник наблюдения за больным в процессе лечения. 14. Эпикриз. Паспортная часть включает в себя: 1. Фамилия, имя, отчество больного. 2. Дата рождения, возраст (полных лет, месяцев – для ребёнка). 3. Пол. 4. Семейное положение (замужем, женат, холост, разведен, вдовец). 5. Образование (начальное, среднее, среднее специальное, незакон- ченное высшее, высшее и т. д.). 6. Профессия. 7. Место работы. 8. Домашний адрес. 9. Дата поступления в клинику. 10. Дата выписки (окончания курации).